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（全銜）「春暉小組」輔導學生（駕駛）基本資料 建立資料時間： 年 月 日 |
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學生概況 |
姓名 |
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年級 |
年 班 |
學號 |
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血型 |
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科（組）別 |
科（組） |
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身分證號 |
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生日 |
年 月 日 |
體重 |
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出生地 |
省
（市）縣 |
手機 |
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電話 |
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地址 |
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電話 |
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濫用藥物概況 |
區分 |
疑似吸食者 |
疑似吸食成癮者 |
持有或販售藥物者 |
備考（註明藥物名稱） |
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藥物來源 |
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是否提供檢警處理 |
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開始吸食時間 |
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顯著 轉變 時間 |
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戒除 成功 時間 |
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轉介輔導時間 |
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家庭概況 |
監 護 人 |
姓名 |
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教育 程度 |
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工作性質 |
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兄妹狀況 |
兄： 人。姊： 人。弟： 人。妹： 人。 |
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經濟狀況 |
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春暉小組 |
輔導教 師（官） |
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電話 |
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貼相片處 |
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輔導教 師（官） |
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電話 |
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輔導教 師（官） |
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電話 |
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監護人 |
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電話 |
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